Navigatie

Hyperkaliëmie

Uit Richtlijn elektrolytstoornissen

Ga naar: navigatie, zoeken

Inhoud

Definitie en epidemiologie

Hyperkaliëmie wordt gedefinieerd als een serum kaliumconcentratie boven de 5,0 mmol/l. Als maat voor een ernstige hyperkaliëmie, waarvoor onmiddellijke behandeling nodig is, wordt in de literatuur meestal een serum kalium [K+] van boven de 6 mmol/l genoemd. Deze waarde wordt ook als waarschuwingsgrens gezien voor het laboratorium om de behandelend arts terstond te informeren [Kamel, 1996; Acker, 1998]. Er zijn verschillende classificaties van hyperkaliëmie mogelijk (zie tabel 1). Deze classificaties sluiten elkaar niet uit.


Tabel 1. Classificaties van hyperkaliëmie

Classificatie
Criteria
Commentaar
Mild vs. ernstig
Absolute serum kalium (afkappunt verschilt en varieert tussen 5,0 en 6,0 mmol/l)
De ernst van de hyperkaliëmie correleert vaak niet met de symptomen
Acuut vs. chronisch
Tijd van ontstaan (arbitraire grens 48 uur); langer bestaande hyperkaliëmie geeft minder snel complicaties
Tijd van ontstaan is vaak onbekend (bijv. bij presentatie op SEH)
Symptomatisch vs. asymptomatisch
Aan- of afwezigheid van symptomen: ECG afwijkingen, spierverlamming
Zowel acute als chronische hyperkaliëmie kunnen symptomen veroorzaken; deze kunnen subtiel zijn

De incidentie van hyperkaliëmie varieert onderling sterk in verschillende studies. Waarden van 1 tot 10% worden opgegeven in als ‘normaal’ omschreven ziekenhuispopulaties [Acker, 1998; Paice, 1983; Moore, 1989]. Meestal betreft het patiënten met een (al langer bestaande) nierinsufficiëntie; vaak ook is er sprake van hyperglycemie, naast het onoordeelkundig gebruik van kaliumsupplementen of andere medicijnen die de kaliumhuishouding beïnvloeden. Bij oudere patiënten wordt vaker hyperkaliëmie gezien dan bij jongere patiënten, waarschijnlijk door de niet herkende (fysiologische) vermindering van de nierfunctie en het uitblijven van aanpassing van de medicatie aan de nierfunctie [Juurlink, 2003; Schwartz, 1978]. In de kliniek moet ‘bewustzijn’ worden ontwikkeld voor de risico’s van hyperkaliëmie en het feit dat deze elektrolytstoornis vaak iatrogeen ontstaat.

Waarom is hyperkaliëmie belangrijk?

  • Hartritmestoornissen: Een ernstige hyperkaliëmie is potentieel levensbedreigend door het optreden van hartritmestoornissen, een acute hartstilstand of spierverlammingen.
  • Associatie met mortaliteit: Mortaliteitscijfers als gevolg van hyperkaliëmie zijn in de literatuur voor de gehele (ziekenhuis)populatie niet beschikbaar. Wel is in vrijwel alle cohortstudies hyperkaliëmie sterk geassocieerd met mortaliteit. Hyperkaliëmie is een van de belangrijkste oorzaken voor ziekte en sterfte bij patiënten met een rhabdomyolyse door trauma. Zo bleken 70 van de 595 slachtoffers van een aardbeving een kaliumconcentratie te hebben van hoger dan 7 mmol/l en 18 hoger dan 8 mmol/l [Sever, 2003]. Er zijn meer gegevens voorhanden voor dialysepatiënten. Zo bedroeg de mortaliteit door hyperkaliëmie bij dialysepatiënten in het US Renal Data Registratie Systeem in één jaar 1,3% [US Renal Data System, 1996]. In een vergelijkbare Europese groep was de incidentie licht hoger [Brynger, 1980].
  • Eerste manifestatie van onderliggende ziekte: hyperkaliëmie kan een eerste manifestatie van onderliggende ziekte zijn. Voorbeelden hiervan zijn een acute nierinsufficientie, weefselverval bij traumata, behandeling van maligniteiten of een primaire bijnierinsufficiëntie.
  • Hyperkaliëmie is een bekende complicatie bij patiënten met een chronische decompensatio cordis als gevolg van de introductie van de combinatie van ACE-remmers, AII-antagonisten en aldosteron-antagonisten als standaardbehandeling van chronisch hartfalen. Berucht zijn combinaties met trimethoprim [Antoniou, 2011]: in vergelijking met de voorgeschreven amoxicilline voor eenzelfde kwaal worden er 12 maal zoveel opnames i.v.m. een hyperkaliëmie gezien van ouderen die gelijktijdig cotrimoxazol en spironolacton gebruikten.

Kardinale vragen

  1. Is er mogelijk sprake van een pseudohyperkaliëmie? Patiënten met pseudohyperkaliëmie, bij wie in vitro hyperkaliëmie vastgesteld wordt, maar bij wie in vivo de kaliumconcentraties normaal zijn, hoeven niet te worden behandeld voor hyperkaliëmie. Belangrijke oorzaken die leiden tot pseudohyperkaliëmie zijn: gestuwde afname, bloedbeeldafwijkingen, hemolyse, het laat centrifugeren na de bloedafname en monsterklontering. Ook is gevonden dat hoe lager de omgevingstemperatuur van het bloedmonster hoe hoger de gemiddelde kaliumconcentraties uitvallen [Sinclair, 2003]. Goede (transport)protocollen van laboratoria zijn dus belangrijk.
  2. Is er sprake van een acute hyperkaliëmie en daardoor een indicatie voor onmiddellijke behandeling? Een acute hyperkaliëmie geeft een grote kans op geleidingsstoornissen en het ontstaan van een acute hartstilstand; helaas is niet te voorspellen bij wie dit optreedt (zie figuur 1) Patiënten met een chronische hyperkaliëmie hebben verhoogde hoeveelheden kalium intracellulair zodat ook bij een (extracellulaire) hyperkaliëmie de transcellulaire kaliumgradiënt niet al te zeer verandert en de kans op ritmeproblematiek of een acute hartstilstand door deze adaptatie minder groot is. Toch kunnen deze problemen wel degelijk optreden bij geleidelijk verder stijgende kaliumspiegels.
  3. Zijn er ECG-afwijkingen? Alleen een verminderde T-golf duur op een ECG lijkt een goede indicator lijkt te zijn bij de mogelijke ontwikkeling van ernstige ECG-afwijkingen. [Nemati, 2010] Geen enkele patiënt met een serum kaliumconcentratie > 5,6 mmol/l had een T-golf duur >200 ms. Tot de meer uitgesproken ECG-afwijkingen horen: een compleet of ander AV-blok, AV dissociatie, paroxysmale ventriculaire tachycardie, ventriculaire fibrillatie/trillen, bradycardie en bundeltakblokken.
  4. Wat is de nierfunctie? Meestal is de hyperkaliëmie multifactorieel bepaald met bijna altijd een gestoorde renale kaliumexcretie.
  5. Worden medicijnen gebruikt die kalium retineren?. Op verschillende wijze hebben medicijnen, voedingssupplementen, alternatieve behandelingen en bepaalde medische vloeistoffen invloed op de kalium uitscheiding of retentie (zie tabel 2)



          Figuur 1. ECG-registratie bij verschillende K-waarden
ECG-registratie bij verschillende K-waarden.jpg














Voor achtergrondinformatie, zie Pluijmen et al, 2007


Medicijnen en hyperkaliëmie

Medicijnen zullen relatief vaak de oorzaak zijn voor het ontstaan van een hyperkaliëmie. Tabel 2 toont deze medicijnen en de manier waarop ze de hyperkaliëmie veroorzaken.

Tabel 2. Medicijnen die hyperkaliëmie veroorzaken

Door verandering van de transmembraanbeweging
  • β-blokkers
  • Digoxine
  • Hyperosmolaire oplossingen (mannitol, glucose)
  • Suxamethonium
  • Intraveneuze kationische aminozuren

Kaliumbevattende medicijnen

  • Kaliumsupplementen
  • Zoutvervangers
  • Geneeskundige kruiden (alfalfa, paardenbloem, paardestaart, kroontjeskruid, brandnetel)
  • Opgeslagen erythrocyten (hemolyse geeft veel kalium)

Medicijnen die de aldosteronsecretie verminderen

  • ACE-remmers, Angiotensin II receptor blokkers, renineremmers
  • β-blokkers
  • NSAID’s
  • Heparine
  • Antifungale middelen (ketoconazol, fluconazol, itraconazol)
  • Ciclosporine, Tacrolimus
  • Octreotide, Somatostatine

Medicijnen die direct invloed hebben op binding van het aldosteron aan de mineralocorticoïd receptor

  • Spironolacton
  • Eplerenon
  • Drospirenon

Medicijnen die de activiteit van het epitheliale kaliumkanaal beïnvloeden

  • Potassiumsparende diuretica (amiloride, triamtereen)
  • Trimethoprim
  • Pentamidine


Pathofysiologie en oorzaken

De oorzaken van hyperkaliëmie zijn samengevat in tabel 3.


Tabel 3. Oorzaken van hyperkaliëmie

Pseudohyperkaliëmie
  • trombocytose, leukocytose, myeloproliferatieve afwijkingen
  • onzorgvuldige bloedafname (bijv. gebalde vuist, stuwing)

Redistributie

  • rhabdomyolyse
  • tumornecrose
  • insulinetekort, vasten bij een (pre-)dialyse patiënt (acidose)
  • acidose (non-aniongap metabole acidose en respiratoire acidose)

Tekorten aan mineralocorticoïde activiteit (zie ook TTKG)

  • met hoog renine
    • ziekte van Addison
    • congenitale bijnierhyperplasie
  • met laag renine
    • chronische nefropathieën (o.a. diabetische nefropathie)
    • oudere leeftijd

Verminderde gevoeligheid voor mineralocorticosteroïde werking (zie ook TTKG)

  • genetic (pseudo)hypoaldosteronisme
    • type I – salt wasting
    • type II – hypertensieve vorm (syndroom van Gordon)
  • interstitiële nierziekte
  • obstructie van de urinewegen (hyperkaliëmische distale renale tubulaire acidose)

Veroorzaakt door medicijnen (zie tabel 2)


Een (ernstige) acute hyperkaliëmie is vrijwel altijd het gevolg van een stoornis in de uitscheiding van kalium in de urine. Deze uitscheiding wordt bepaald door de hoogte van het serumkalium, het aldosteron en het natriumaanbod aan de distale tubulus [ Rose, 2001

Halperin, 1998 ]. Een normaal werkende nier kan per dag minstens 200 mmol K+ uitscheiden en adapteert binnen enkele dagen aan een nog groter aanbod [ Rabelink, 1990 ]. De oorzaak van een acute hyperkaliëmie is behoudens in uitzonderlijke situaties dan ook vrijwel nooit alleen het gevolg van een groot aanbod; een gestoorde renale kaliumexcretie is vrijwel altijd aanwezig. Berucht in dit verband is de combinatie van weefselverval en hemodynamische instabiliteit zoals op kan treden na grote chirurgie. Zo wordt hyperkaliëmie nogal eens gezien bij reperfusie na hypotherme open hartchirurgie en na reperfusie bij arteriële afsluitingen. Een hyperkaliëmie als gevolg van een verhoogd aanbod komt voor bij aanzienlijk weefseltrauma zoals het tumor-lysis syndroom en bij rhabdomyolyse. Op de intensive care komen hoge kaliumspiegels voor bij langdurige spierverslapping d.m.v. het gebruik van succinylchloride.
Naast een verhoogd aanbod en een gestoorde nieruitscheiding kunnen acute shifts verantwoordelijk zijn voor hyperkaliëmie. Bekende voorbeelden zijn een metabole acidose waarbij de intracellulair buffering van de H+ gepaard gaat met een shift naar extracellulair van de K-ionen. Onbegrepen is waarom dit bij de organische acidoses, de keto- en lactaatacidose niet of nauwelijks wordt gezien. Het effect kan aanzienlijk zijn: elke 0,1 punt daling van de pH gaat gepaard met een stijging van ca. 0,6 mmol/l van het kalium. Bij een absoluut insulinetekort is juist het ontbreken van een shift over de celwand verantwoordelijk voor de hyperkaliemie. Tenslotte is het ontstaan van hyperkaliemie bij de zeldzame hyperkaliëmische periodieke paralyse een shiftprobleem: door een mutatie in het gen voor de alfa-subunit van het Na-kanaal van de skeletspier ontstaat periodiek een spierparalyse door verschillende prikkels zoals kou, vasten of het gebruik van zelfs kleine hoeveelheden kalium.
Chronische hyperkaliëmie wordt bijna altijd veroorzaakt door een - in relatie tot het aanbod - lage kaliumexcretie in de urine. Het absolute overschot kan oplopen tot 150-250 mmol. De drie pathofysiologische mechanismen hiervoor verantwoordelijk zijn:

  • een onvoldoende aanbod van natrium aan het distale nefron
  • een tekort aan (biologisch actief) aldosteron
  • een verminderde urineflow in het distale nefron

Een onvoldoende aanbod van natrium aan het distale nefron wordt gezien bij een gestoorde nierfunctie (bij creatinineklaringen vanaf minder dan 30 ml/min) en bij chronisch terminaal hartfalen met een sterk toegenomen proximale Na+-resorptie. Bij dit onvoldoende aanbod van Na+ valt distaal weinig voor K+ uit te wisselen en ontstaat een hyperkaliëmie.
Een afname van de aldosteronactiviteit kan een gevolg zijn van een verminderde afgifte van renine (hoge leeftijd, diabetes mellitus, of het gebruik van NSAID’s, bètablokkers, cyclosporine of tacrolimus), een afname van angiotensine II spiegels (ACE-inhibitie), AII-receptor blokkade (AII-blokkers), stoornissen in de aldosteronsynthese (bijnierpathologie, heparine, ketoconazol) en aldosteron-receptorblokkers (spironolacton, epleronone) of natriumkanaalblokkers (amiloride, triamtereen, trimethoprim en pentamidine).
Een verminderde flow in de corticale verzamelbuisjes wordt met name gezien bij chronische tubulo-interstitiële ziekten. Vaak gaan deze aandoeningen gepaard met een verminderde renineafgifte en dus een laag aldosteron waardoor de kans op een hyperkaliëmie exponentieel toeneemt. In dit verband moeten worden genoemd de diabetische nefropathie, niertransplantatie, amyloïdose, lupus nefropathie en de post-obstructienefropathie [ Sterns, 2004 ].

Symptomen

Klachten en symptomen die kunnen wijzen op hyperkaliëmie zijn: een slecht reagerende patiënt, slapheid, dyspneu en hypotensie (< 90 mm Hg). Veelal zijn de patiënten zonder symptomen. Wel blijken veel patiënten ECG-afwijkingen te hebben waarbij vaak sprake is van aspecifieke ST-segmentafwijkingen. Uit een enkel onderzoek bleek dat ook aan dat van de patiënten met hyperkaliëmie 83% een afwijkend ECG hadden, waarvan 24% aspecifieke ST-afwijkingen [Freeman, 2008]. De meest voorkomende afwijking waren hoge T-golf toppen (35%).

Zie ook Evidence rapport hyperkaliëmie diagnose

Behandeling

Inleiding
De acute behandeling van de hyperkaliëmie berust op het onmiddellijk verlagen van het K+ en het verminderen van de toxische effecten [Blumberg, 1988; Halperin, 1998; Greenberg, 1998; Kamel, 2003; Clase, 2001; Iqbal, 1989].Daarna volgt definitieve therapie gericht op de oorzaak en eventuele verdere verwijdering van een overmaat aan kalium (bijvoorbeeld via het bevorderen van de urineflow, het stoppen van de medicatie verantwoordelijk voor het ontstaan van de hyperkaliëmie, of hemodialyse (in het bijzonder bij dialysepatiënten)). De uiteindelijke aanpak verschilt per patiënt en zal ook afhankelijk zijn van de oorzaak.

Acute hyperkaliëmie
In acute situaties (bij voorbeeld in geval van ernstige geleidingsstoornissen) bestaat de behandeling allereerst uit membraanstabilisatie met behulp van calcium. De werking hiervan is momentaan. Een tweede verdedigingslijn is het stimuleren van een shift van het kalium naar intracellulair (via toediening van insuline dan wel een β2-agonist of via correctie van een metabole acidose). De laatste verdedigingslijn wordt gevormd door maatregelen die op zijn vroegst na een half uur (hemodialyse) maar meestal veel later hun werking uitoefenen (het bevorderen van de renale kaliumexcretie door stimulatie van de urineflow, eventueel enteraal met behulp van een harspreparaat). In geval van een postrenale nierinsufficiëntie wordt een hyperkaliëmie snel behandeld door de oorzaak op te heffen.
1.Membraanstabilisatie
De (ernstige) symptomen van hyperkaliëmie ontstaan door een verminderde prikkelbaarheid van de celmembraan door inactiviteit van de Na- kanalen door de hyperkaliëmie. Calcium antagoneert dit effect en normaliseert de prikkelbaarheid. Omgekeerd zal bij een verlaagde serum calciumconcentratie de toxiciteit van de aanwezige hyperkaliëmie ernstiger zijn. Het beschermende effect van calciumtoediening intraveneus is binnen minuten zichtbaar, maar houdt kort aan (30 tot 60 minuten). Het kan worden herhaald. Calciumtoediening is daarom de eerste keus voor de behandeling van de symptomatische hyperkaliëmie (ECG-afwijkingen, kliniek), en moet worden gezien als overbrugging naar een van de hier onderstaande behandelingen. De behandeling met calcium intraveneus dient onder ECG-bewaking te gebeuren om het effect te kunnen beoordelen (of ECG-afwijkingen te registreren), zodat bijtijds een extra dosis kan worden gegeven. De gebruikelijke behandeling is als volgt: 1 ampul van 10 ml Ca-gluconaat of Ca-levulaat 10% wordt langzaam intraveneus in 3- 5 minuten gegeven, en zonodig herhaald binnen 5 minuten als de ECG-afwijkingen niet normaliseren. Bij patiënten met een hyperkaliëmie, die ook digitalis gebruiken is extra voorzichtigheid geboden omdat een verhoging van het serum-Ca de toxiciteit van digitalis versterkt [Halperin, 1998; Greenberg, 1998].
2. Verplaatsing van K naar intracellulair: shift
Dit kan worden bereikt d.m.v. insuline met glucose infusen (bijv. 10-20 E insuline in 50 ml 50% glucose of in 125 ml 20% glucose), via het toedienen van β2- adrenergica of via het corrigeren van een eventueel aanwezige metabole acidose met behulp van natriumbicarbonaat. Uit een Cochrane systematische review (met een beperkt aantal onderliggende studies) blijkt salbutamol (inhalatie of verneveling) dan wel insuline met glucose de eerst aangewezen behandeling te zijn voor alarmerende hyperkaliëmie. De auteurs van deze review concluderen echter ook dat extra onderzoek noodzakelijk is [Mahoney, 2005].

  • Insuline met glucose infuus. Relatief hoge doseringen van insuline zijn nodig voor een maximaal kaliumverlagend effect. Toediening van 20 EH insuline geeft een daling van ongeveer 1 mmol/l van het K binnen één uur [Blumberg, 1988]. Zonder gelijktijdige glucosetoediening is hypoglycemie een frequente (meer dan 20%) complicatie van deze therapie. Om deze reden worden insuline met glucose infusen gebruikt onder veelvuldige bepaling van de bloedsuikers. De door sommigen voorgestane behandeling van niet-diabetici met een hyperkaliëmie met alleen maar intraveneuze glucose is onjuist. Het is gebleken dat het beoogde hypokaliëmisch effect juist wordt veroorzaakt door de dosis insuline. Ook kan een hypertone glucose oplossing juist een paradoxale stijging geven van het K+ [Conte, 1990].
  • β2-adrenerge stimulatie. β 2- adrenerge stimulantia geven een verlaging van het K+. Binnen 30 minuten na toediening van 10 tot 20 mg salbutamol per spray zoals dat gebruikt wordt in de longgeneeskunde, treedt een daling van het K+ op, die varieert tussen de 0,6 en 1,0 mmol/l. Het probleem van deze behandeling is dat bij niet minder dan 20-40% van de patiënten het effect minder uitgesproken is, zodat de behandeling niet altijd voorspelbare resultaten geeft. Mogelijk is er wel een zekere additionele werking bij het gelijktijdig gebruik van insuline. De meeste onderzoekingen met β2-adrenerge stimulantia zijn overigens verricht bij zeer stabiele patiënten, die met name geen β-blokkers gebruikten. Dit betekent dat de onderzoekspopulatie waaruit bovenstaande gegevens worden ontleend vaak niet overeenkomt met de gemiddelde patiënt met een hyperkaliëmie [Allon, 1990; Lens, 1989].
  • Toediening van natriumbicarbonaat. Deze behandeling laat niet in alle studies veranderingen zien in de serum kaliumconcentratie, hoewel op theoretische gronden een duidelijk en constant effect verwacht mag worden. Dit is mogelijk anders bij patiënten met een ernstiger vorm van een metabole acidose. Zo werden in één studie 4 patiënten beschreven met passende ECG veranderingen en zeer lage pH waarden. Deze patiënten werden behandeld met 150-400 mmol natriumbicarbonaat i.v. Bij alle vier trad een flinke daling van het K+ en normaliseerde het ECG [Gutierez, 1991; Schwarz, 1959]. Gezien deze en soortgelijke incidentele publicaties en de veronderstelde pathofysiologie lijkt het daarom toch gerechtvaardigd natriumbicarbonaat te geven bij deze categorie patiënten, maar uitsluitend als onderdeel van een pakket aan maatregelen. Het bezwaar van deze behandeling is dat het toedienen van (grote hoeveelheden) natriumbicarbonaat hypernatriëmie, toename van het extracellulair volume, CO2-retentie en daling van de serum calciumconcentratie kan veroorzaken. Maar het gebruik van een hypertone bicarbonaatoplossing kan een extra voordeel bieden bij patiënten die een hyponatriëmie hebben naast de hyperkaliëmie, omdat de stijging van het pNa electrocardiografische veranderingen ten gevolge van de hyperkaliëmie kan corrigeren. De gebruikelijke hoeveelheid natriumbicarbonaat die gegeven wordt is 50 mmol intraveneus in 5-15 minuten tijd (50 ml 8,4% NaHCO3), te herhalen na 30 minuten; of langzamer met 500 ml NaHCO3 1,4% in enkele uren tijd.

3. Verwijderen van de overmaat aan kalium: drift
De overmaat aan kalium kan op diverse manieren worden verwijderd:

Heeft men de tijd en mogelijkheid om de effecten van het op gang komen van de diurese af te wachten, dan kan de behandeling hiertoe worden beperkt. In de acute behandeling van de hyperkaliëmie is geen plaats voor het gebruik van resines [Flinn, 1961; Scherr, 1961]. Een orale dosis met een resine heeft zeker geen nut voor de acute behandeling omdat de actieve uitscheiding van kalium in het maagdarmkanaal plaatsvindt in het rectosigmoïd. Er is dus geen argument in de literatuur te vinden voor de toepassing van een resine als acute behandeling van een hyperkaliëmie, maar het kan wel in de acute situatie worden gegeven in afwachting van het latere effect.


Dialysebehandeling
Vooral bij patiënten met een bestaande of acute nierinsufficiëntie is een acute dialysebehandeling aangewezen [Rose, 2001; Halperin, 1988; Daugirdas, 2002]. Zowel hemodialyse als peritoneaaldialyse kan worden ingezet voor het omlaag brengen van de kaliumconcentratie, maar hemodialyse is van de twee vaak efficiënter en sneller. Door de samenstelling van het dialysaat aan te passen valt met hemodialyse redelijk te bepalen hoeveel het K+ zal dalen. Dit is zeker van belang bij patiënten die gelijktijdig digoxine gebruiken omdat een te snelle normalisering ritmestoornissen kan uitlokken. De hoeveelheid kalium die met dialyse wordt verwijderd varieert van 25-60 mmol/uur, met een afname van de hoeveelheid per uur naarmate de dialysetijd toeneemt. Ook zal tijdens het dialyseproces de acidose en de eventueel aanwezige hyponatriëmie worden gecorrigeerd. Voor de behandeling van hemodynamisch instabiele patiënten is behandeling met behulp van continue nierfunctievervangende technieken een belangrijke aanwinst gebleken. De klaring van kalium is langzamer dan bij hemodialyse, maar kan door de ultrafiltratiesnelheid te verhogen worden aangepast.


Advies van de werkgroep ten aanzien van acute hyperkaliëmie
Een kritische analyse van de hierboven beschreven gebruikelijke acute behandelingen van een ernstige hyperkaliëmie (K+ > 6 mmol/l) leert dat, na de eerste stap van toediening van intraveneus calcium, vooral de insuline/glucose combinatie in de vorm van insuline met glucose-infusen de meest voorspelbare resultaten geeft. Andere maatregelen, zoals het toedienen van natriumbicarbonaat en het gebruik van bèta-antagonisten zijn additief en zeker toepasbaar maar minder voorspelbaar. Meerdere controles van K+ zijn dan nodig om het effect goed te kunnen volgen. Daarna volgt definitieve therapie gericht op een eliminatie van de oorzaak dan wel een verdere verwijdering van een overmaat aan kalium (bevorderen van de urineflow), hemodialyse (in het bijzonder bij patiënten met een acute of chronische nierinsufficiëntie) en mogelijk resines.


Chronische hyperkaliëmie
De behandeling van een chronische hyperkaliëmie en ook de minder ernstige hyperkaliëmie is niet zozeer belangrijk omdat de patiënt klachten heeft of zelfs maar direct gevaar loopt als wel het feit dat geringe gebeurtenissen zoals veranderingen in medicatie of hydratietoestand kunnen resulteren in levensbedreigende symptomatologie in de vorm van ritme- en geleidingsstoornissen. De behandeling is niet acuut maar moet wel direct beginnen. Voorop staat de analyse hoe de hyperkaliëmie is ontstaan en daar waar mogelijk correcties toe te passen (aanpassen farmacotherapie, correctie verkeerde voedingsgewoontes, verbeteren van de hydratietoestand, opheffen van een postrenale obstructie). Het principe van de aanvullende behandeling is de stimulatie van de uitscheiding van kalium door herstel of verbetering van de diurese; of met behulp van harspreparaten.


Resines of harspreparaten
Deze middelen worden veelvuldig toegepast in de dagelijkse nefrologische praktijk om het K+ te verlagen. De in Nederland beschikbare resines zijn natriumpolystyreensulfonaat (Resonium) en Ca-serdoliet (calciumpolystyreensulfonaat (Sorbisterit) (respectievelijk een Na+-K+ en Ca2+-K+kation uitwisselaar). In tegenstelling tot veel andere landen bevatten deze preparaten geen sorbitol. De laatste jaren is herhaaldelijk het ontstaan van een necrotiserende colitis beschreven bij het gebruik van combinatiepreparaten; sorbitol zou de boosdoener zijn. In theorie zou 30 gram Resonium 120 mmol kalium kunnen verwijderen. Als bewijs voor de effectiviteit van de harsbehandeling van de hyperkaliëmie worden vrijwel altijd oudere studies aangehaald [Flinn, 1961; Daugirdas, 2002; Emmett, 1995]. Deze studies tonen inderdaad een verlaging van het pK aan die evenwel pas optrad één tot vier dagen na het geven van meerdere giften. In deze studies blijft verder onduidelijk in hoeverre het hypokaliëmisch effect toe te schrijven was aan het gelijktijdig gebruik van laxantia. Uit meer recente studies blijkt tenslotte dat een hypokaliëmisch effect niet goed aantoonbaar is; de kaliumexcretie in de ontlasting bleef laag, maar behandeling met een harspreparaat deed het serum kalium niet verder stijgen, zodat dialysebehandeling kon worden uitgesteld [Gruy-Kapral, 1998]. Uit bovenstaande moet worden geconcludeerd dat effect van behandeling met harspreparaten nooit overtuigend is aangetoond, maar dat er wel degelijk effect is op de serum kaliumconcentratie. Deze waarneming is in overeenstemming met wat men in de praktijk ziet. Behandeling in de vorm van een klysma is vooral zinvol bij een niet-acuut ontstane hyperkaliëmie. De inwerkingstijd van een klysma varieert van 2-4 uur, eenduidige literatuur ontbreekt.


Stimuleren van de diurese en bevorderen van de kaliumuitscheiding met de urine
De kaliumuitscheiding in de urine wordt bepaald door de kaliumconcentratie in de urine en het volume van de urine. De kaliumconcentratie kan verhoogd worden door het geven van fludrocortison vanwege de mineralocorticoïde werking en acetazolamide waardoor een bicarbonaatdiurese ontstaat [Halperin, 1988; Halperin, 1998]. Deze behandeling is aangewezen indien de kaliumconcentratie in de urine laag is. De urineflow, afhankelijk van de nierfunctie, wordt bevorderd door expansie van het extracellulaire volume, het herstel van de circulatie en het geven van diuretica in adequate doseringen. Meestal zullen deze effecten na 2-4 uur zichtbaar zijn.
In dit verband moeten met name die geneesmiddelen worden genoemd die op de een of andere manier met het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) interfereren (ACE-remmers, AII-antagonisten, aldosteron-antagonisten). De kans op hyperkaliëmie zal bij gebruik van elk afzonderlijk niet zo groot zijn, bij gebruik van combinaties neemt deze duidelijk toe. Daarnaast worden deze medicamenten nogal eens toegepast bij de behandeling van ziektebeelden of medicamenten die elk op zich ook al interfereren met de renale kaliumexcretie (zie tabel 4) [Palmer, 2004]. Zo bleek uit een Canadese studie van meer dan 600.000 patiënten die voor chronisch hartfalen met een ACE-remmer werden behandeld dat 523 patiënten moesten worden opgenomen wegens een hyperkaliëmie [Juurlink, 2003]. Bij verdere analyse werd duidelijk dat deze patiënten vrijwel allemaal in de week voor opname een kaliumsparend diureticum hadden voorgeschreven gekregen. In dezelfde studie steeg het aantal opnames voor hyperkaliëmie van 2,4 naar 11 per 1000 patiënten met chronisch hartfalen en de hiermee in verband gebrachte mortaliteit van 0,3 naar 2 per 1000 patiënten. Omgekeerd blijkt hyperkaliëmie (K+ > 6 mmol/l) zich te ontwikkelen bij niet minder dan 12% van patiënten met hartfalen die worden behandeld met spironolacton [Bozkurt, 2003].
Bij de behandeling van hyperkaliëmie is het daarom altijd geboden systematisch na te gaan in hoeverre onderliggende ziekten of medicijngebruik verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor het ontstaan van een hyperkaliëmie.



Tabel 4. Risicofactoren voor een hyperkaliëmie bij het gebruik bij medicamenten die het renine-angiotensine systeem blokkeren

Chronische nierziekte
Diabetes mellitus
Chronisch hartfalen
Oudere leeftijd
Gelijktijdig gebruik van medicijnen die de kaliumuitscheiding beïnvloeden:
  • NSAID’s
  • Bètablokkers
  • Calcineurine-remmers: cyclosporine, tacrolimus
  • Heparine
  • Ketoconazol
  • Kaliumsparende diuretica
  • Trimethoprim
  • Pentamidine
  • Kaliumsuppletie, ook dieetzouten en bepaalde kruiden


Juist die patiënten die het meeste risico lopen op een hyperkaliëmie door de aard van de ziekte zijn bij uitstek degenen die cardiovasculair het meest baat hebben bij het gebruik van middelen die het RAAS blokkeren. Hiertoe behoren de oudere patiënten met diabetes mellitus, nierziekten of chronisch hartfalen. Zo wordt bij hemodialysepatiënten met hartfalen het reguliere medicijn tegen hartfalen spironolactone vaak niet voorgeschreven door angst voor hyperkaliëmie. In twee onderzoeken werd beschreven of dit terecht is [Hussain, 2003; Saudan, 2003]. Hussain et al. hebben dit gedaan bij 15 hemodialysepatienten met hartfalen en een stabiele kaliumconcentratie van < 5,6 mmol/l in de voorafgaande 4 maanden. Deze patiënten kregen 28 dagen, dagelijks een lage dosis van 25 mg spironolacton. Slechts één patiënt was genoodzaakt te stoppen tijdens de behandeling vanwege een te hoge kaliumconcentratie in het bloed (> 6 mEq/L). Saudan et al. hebben een niet-gerandomiseerde en geblindeerde trial uitgevoerd bij 35 hemodialysepatiënten, waarbij de interventiegroep 3 maal per week 25 mg spironolacton voorgeschreven kreeg (in de eerste twee weken 12,5 mg). Het blijkt uit beide studies dat de kaliumniveaus niet verhogen bij de hemodialysepatiënten die spironolacton gebruiken tegen hartfalen. Zij concluderen dat dus bij een selectie groep veilig een lage dosis spironolacton voorgeschreven kan worden. Hussain et al. (2003) benoemen dat deze patiënten in ieder geval een stabiel kaliumniveau dienen te hebben, therapietrouw te zijn en geen neiging te hebben tot ernstige hyperkaliëmie. Zorgvuldige monitoring is wel van groot belang.
RAAS en kaliumuitscheiding.jpg

Figuur 2. Schematische weergave van het RAAS en regulatie van de kaliumuitscheiding door de nier[Palmer, 2004]









Enkele jaren later, in 2008, is een studie verschenen over de veiligheid van het gebruik van spironolacton bij hartfalen patiënten in het algemeen [Lopes, 2008]. Van de 76 patiënten die spironolacton voorgeschreven hadden gekregen is 25% tijdens de behandeling gestopt om de volgende redenen: hyperkaliëmie (17,1%), nierfunctievermindering (14,5%), gynaecomastie (5,3%) of andere reden (1,3%). Bijwerkingen komen dus regelmatig voor; meer dan in klinische trials beschreven wordt. De auteurs benadrukken het belang van zeer nauwlettende monitoring van de kalium- en creatinineconcentraties. Een zorgvuldige risico-analyse lijkt dus vereist.
Een zorgvuldige risicoanalyse moet voorafgaan aan het voorschrijven van een ACE-remmer of een medicijn met een soortgelijke werking. Ter preventie van het ontstaan van een hyperkaliëmie wordt juist bij deze patiënten geadviseerd de therapie stapsgewijs voor te schrijven onder intensieve begeleiding. In tabel 5 wordt een dergelijk stapsgewijs opgebouwd behandelschema beschreven voor patiënten die een sterk verhoogd risico lopen op een hyperkaliëmie bij gebruik van een remmer van het RAAS. Niet genoeg kan worden benadrukt dat wellicht de belangrijkste vorm van preventie van een levensbedreigende hyperkaliëmie een adequate voorlichting is en dat in geval van fors water- en zoutverlies onverwijld contact met de behandelend arts moet worden gezocht om een ernstige hyperkaliëmie te voorkomen d.m.v. rehydratie.



Tabel 5. Stappenplan behandeling patiënten at risk voor hyperkaliëmie bij gebruik RAAS-remmers

  • Bereken met behulp van specifieke formules glomerulaire filtratiesnelheid of creatinineklaring om het risico op een hyperkaliëmie te schatten.
  • Cave: het gebruik van alleen de serum creatinineconcentratie resulteert vaak in overschatting van de nierfunctie.
  • Stop waar mogelijk het gebruik van andere geneesmiddelen die kaliumuitscheiding belemmeren.
  • Cave: de veel gebruikte NSAID’s inclusief selectieve COX-2-antagonisten.
  • Gebruik kaliumarm dieet.
  • Cave: gebruik ‘dieetzout’.
  • Maak gebruik van thiazide- of (bij een creatinineklaring < 30ml) lisdiuretica.
  • Gebruik Na-bicarbonaat om metabole acidose te corrigeren bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.
  • ACE-remmer of AII-blokker (of renineremmer) moeten initieel in lage dosering worden voorgeschreven en geleidelijk worden opgehoogd.
  • Controleer K+ één week na starten of ophogen van ACE-remmer of AII-blokker.
  • Een K+ van 5,5 mmol/L is de waarde waarboven verdere verhoging van ACE-remmers of AII-blokkers gecontraindiceerd is.
  • De dagelijkse dosering spironolacton mag, wanneer gebruikt met ACE-remmer of AII-blokker, de 25 mg niet te boven gaan en dient bij glomerulaire filtratiesnelheid van < 30ml/min niet te worden gebruikt. Na starten spironolacton: laboratoriumcontrole Na+, K+, ureum, creatinine na 1 en 3 weken. Na starten duurt het enige weken voordat de volledige werking duidelijk is. Na staken is spironolacton pas na ongeveer 1 week weer uitgewerkt.
  • Bij elk fors water- en zoutverlies (koorts en diarree) moet onverwijld contact met de arts worden gezocht.


Zie ook Evidence rapport hyperkaliëmie behandeling
Zie ook Evidence rapport hyperkaliëmie veiligheid


Alarmering in het ziekenhuis

Bij een eerste waarneming van kalium > 6,0 mmol/l dient het laboratorium dit mondeling (telefonisch) aan de behandelend arts te melden.

Links