Navigatie

Hypernatriëmie

Uit Richtlijn elektrolytstoornissen

Ga naar: navigatie, zoeken

Inhoud


Inleiding en definities

Hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie boven de 145 mmol/l. Omdat de serum osmolaliteit voornamelijk wordt bepaald door de serum natriumconcentratie, betekent hypernatriëmie een hypertoon toestandsbeeld. Net als bij hyponatriëmie is het belangrijk om te beseffen dat hypernatriëmie vrijwel altijd een waterbalans probleem betreft. De oorzaken worden ingedeeld in:

  • verminderde waterinname
  • toegenomen waterverlies
  • toename van de hoeveelheid natrium t.o.v. water in het lichaam (dit komt minder vaak voor).

Hoewel het voorkomen minder frequent is dan dat van hyponatriëmie, ontwikkelt hypernatriëmie zich bij 1-2,6% van de patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis [Palevsky, 1996]. Poliklinisch ontstaat het in de regel bij zuigelingen of ouderen, maar bij opgenomen patiënten kan het zich in alle leeftijdsgroepen ontwikkelen.
Bij de meeste patiënten die zich presenteren met een hypernatriëmie zal de oorzaak duidelijk zijn op basis van het klinische beeld. De meest voorkomende oorzaak is niet-gecompenseerd waterverlies. Deze oorzaak is nog waarschijnlijker bij patiënten die hypernatriëmie ontwikkelen buiten het ziekenhuis. Om een hypernatriëmie te ontwikkelen zijn in de regel twee mechanismen noodzakelijk:

  • waterverlies (renaal of extra-renaal)
  • het onvermogen dit water verlies te compenseren met adequate waterinname.

Zo treedt in patiënten met een toegenomen renaal waterverlies (diabetes insipidus) alleen hypernatriëmie op als de waterinname wordt beperkt en deze patiënten ontwikkelen dan ook slechts zelden een hypernatriëmie. Hypernatriëmie treedt op als water niet beschikbaar is, het dorstvermogen onvoldoende functioneert of er fysische barrières bestaan die water inname onmogelijk maken. Ook kan hypernatriëmie optreden als deze patiënten afhankelijk zijn van artsen voor adequate hydratatie.


Zie ook: Evidence rapport hypernatriëmie epidemiologie


Risicogroepen

Kinderen:

Hypertone dehydratie kan optreden bij zuigelingen die onvoldoende borstvoeding krijgen, als gevolg van gestoorde productie van moedermelk, of geconcentreerde zuigelingenvoeding [Konetzny, 2009]. Bij zuigelingen is deze aandoening een ernstige en potentieel levensbedreigende toestand, die kan leiden tot ernstige neurologische schade [Leung, 2009]. Tubulaire aandoeningen die leiden tot polyurie en hypokaliëmie zijn extreem zeldzame oorzaken van hypernatriëmie bij kinderen, maar moeten worden overwogen nadat alle waarschijnlijke oorzaken zijn uitgesloten. Bij oudere kinderen komt hypernatriëmie aanzienlijk minder vaak voor, maar kan optreden bij ernstige gastroenteritis, of bij insuline afhankelijke diabetes mellitus.

Ouderen:

In de algemene populatie ouderen is de incidentie van hypernatriëmie relatief laag (0,3%) en lijkt het meest gerelateerd aan het gebruik van geneesmiddelen [Passare, 2004]. De incidentie stijgt snel bij ouderen die worden opgenomen in het ziekenhuis en hypernatriëmie bij opname is geassocieerd met een toegenomen mortaliteit. Bij oudere patiënten is hypernatriëmie bovendien geassocieerd met cognitieve achteruitgang [Bruce, 2009; Chassagne, 2006]. Naast een vermindering van het dorstgevoel en afgenomen mobiliteit, die in de regel verantwoordelijk worden gehouden voor het optreden van hypernatriëmie hij ouderen, lijkt ook een toename van onvrijwillig waterverlies met de leeftijd een rol te spelen [Dmitrieva, 2011].

Patiënten op de intensive care:

Omdat patiënten opgenomen op de intensive care in de regel geen invloed hebben op hun waterinname, maar afhankelijk zijn van de samenstelling en het volume van infuusvloeistoffen, treedt hypernatriëmie daar frequent op [Lindner, 2010; Hoorn, 2008; Funk, 2010]. De incidentie varieert van 3-11% en is een onafhankelijke voorspeller van overlijden [Darmon, 2010].

Patiënten met ontregelde diabetes mellitus:

Bij een ontregelde diabetes mellitus treedt hyperglycemie op. Aangezien glucose een effectieve osmol is (glucose kan de cel niet in), zal dit leiden tot hypertoniciteit van het extracellulaire volume. Dit resulteert in transport van water van het intracellulaire compartiment naar het extracellulaire compartiment. In eerste instantie leidt dit tot hyponatriëmie maar het zal, als gevolg van de osmotische diurese, resulteren in persisterend waterverlies en hypernatriëmie.


Klinische verschijnselen

Patiënten met hypernatriëmie hebben vaak neurologische symptomen, vooral bij een zich snel ontwikkelende hypertoniciteit . De symptomen zijn minder gerelateerd aan de serum natriumconcentratie dan aan de verschuiving van water vanuit de hersencellen, op basis van de osmotische gradiënt. Afhankelijk van de etiologie, kunnen patiënten zich presenteren met polyurie en dorst. Gebrek aan dorstgevoel is echter ook vaak juist de oorzaak van hypernatriëmie. Ouderen hebben vaak opmerkelijk weinig symptomen, maar er kunnen veel aspecifieke klachten optreden, zoals algemene malaise en een wisselende mate van bewustzijnsdaling. Het kan moeilijk zijn de klachten door de hypernatriëmie te onderscheiden van klachten door de onderliggende ziekte.
Bij lichamelijk onderzoek kunnen er verschijnselen zijn die wijzen op disfunctie van het centrale zenuwstelsel, maar meestal zijn er betrekkelijk weinig afwijkingen. Hoewel hypernatriëmie vaak geassocieerd is met een zekere mate van volumedepletie, is het moeilijk om hypovolemie klinisch vast te stellen. Bij een patiënt die niet manifest hypotensief is, lijkt orthostatische hypotensie de beste voorspellende waarde te hebben. Veel gebruikte indicatoren, zoals huidturgor zijn slechte voorspellers van de volumestatus, vooral in oudere patiënten [McGee, 1999]. Let op: hypernatriëmie is een toestand van cellulaire dehydratie en is niet hetzelfde als een hypovolemie [Bhave, 2011].


De gevaren

Zowel hypernatriëmie als de behandeling daarvan kent risico’s voor de patiënt. Omdat water zich makkelijk kan verplaatsen van het intracellulaire naar het extracellulaire compartiment, zal een snelle stijging van de effectieve serum osmolaliteit resulteren in een verplaatsing van water naar het extracellulaire compartiment. Deze verplaatsing zal leiden tot het krimpen van cellen. De hersenen worden door dit alles het meest bedreigd, omdat de vaten vastzitten aan de binnenkant van de schedel. Bij het krimpen van de hersenen worden deze vaten opgerekt, met een verhoogd risico op scheuren en bloeding tot gevolg. Als de osmolaliteit geleidelijk toeneemt, hebben cellen de tijd om zich aan te passen, door toename van het aantal intracellulaire osmolen. Dit resulteert in herstel van het hersenvolume. Echter, deze adaptatie aan chronische hypertoniciteit vormt een risico bij (te) snelle correctie, omdat de waterverschuiving naar de hersenen zal leiden tot hersenoedeem met een risico op herniatie [Alshayeb, 2011].

Hypernatriëmie hersenoedeem.jpg

Binnen minuten na het optreden van hypertoniciteit veroorzaakt waterverlies krimp van de hersenen. Gedeeltelijk herstel van het hersenvolume treedt na een paar uur op door influx van elektrolyten in de hersencellen. Het uiteindelijke volledige herstel is het gevolg van de toename van organische osmolen. Juiste correctie herstelt de hypertoniciteit langzaam, zonder het brein in gevaar te brengen. Te snelle correctie kan leiden tot hersenoedeem [Adrogué, 2000].




Laboratoriumonderzoek

Het volgende laboratoriumonderzoek wordt aanbevolen bij elke patiënt die zich presenteert met hypernatriëmie:

Tabel 1. Aanbevolen laboratoriumonderzoek bij hypernatriëmie

Bloed Urine
Osmolaliteit Osmolaliteit
[Na+] [Na+]
[K+] [K+]
[Ca2+]
Glucose
Ureum
Creatinine

Ga naar Achtergrondinformatie laboratoriumonderzoek hypernatriëmie


De diagnostische benadering van hypernatriëmie op basis van urine parameters staat beschreven in tabel 2.

Tabel 2. Diagnostische benadering van hypernatriëmie op basis van urine parameters


Onvoldoende waterinname Diabetes insipidus Osmotische diurese Extrarenaal waterverlies Natriumtoename
Osmolaliteit Uosm maximaal Uosm < Posm Uosm > Posm Uosm maximaal Uosm maximaal
Urine [Na+] < 25 mmol/l < 25 mmol/l > 25 mmol/l < 25 mmol/l > 25 mmol/l
Urine volume Oligurie Polyurie Polyurie Oligurie Normaal


Oorzaken

De oorzaken van hypernatriëmie kunnen worden onderverdeeld in:

  • Verminderde waterinname
    • Onvoldoende (toegang tot) water
      • Verminderd bewustzijn
    • Defect in het dorstmechanisme
      • Hypodipsie bij ouderen
      • Osmoreceptor disfunctie
  • Waterverlies
    • Renaal waterverlies
      • Centrale diabetes insipidus
      • Nefrogene diabetes insipidus
      • Zwangerschaps diabetes insipidus
      • Osmotische diurese
    • Waterverlies via de tractus digestivus
      • Braken
      • Osmotische diarree
    • Waterverlies via de huid
      • Transpiratie
      • Brandwonden
  • Toename van natrium
    • Infusie van vloeistoffen die hypertoon zijn aan de urine
    • Ingestie (of infusie) van natrium bij oligurie

Ga naar Achtergrondinformatie oorzaken hypernatriëmie


Behandeling

Over het algemeen bestaat de behandeling van hypernatriëmie uit het induceren van een positieve netto waterbalans. Bij patiënten waarbij de tractus digestivus functioneel is, kan dit het beste gebeuren door drinken, of het toedienen van water via de maagsonde. Toediening van intraveneus water, door middel van glucose 5% oplossingen, wordt beperkt door de hoeveelheid glucose die kan worden gemetaboliseerd. Als dit maximum, dat geschat wordt op 0,3 L per uur, wordt overschreden kan hyperglycemie optreden, met een osmotische diurese en verdere verslechtering van de hypernatriëmie als resultaat.


De therapeutische benadering van patiënten met hypernatriëmie zou moeten bestaan uit de volgende zes stappen:
1. Bepaal of er sprake is van bedreigingen voor de patiënt
Vraag 1: is het acuut of is het chronisch?
Bij acute hypernatriëmie hebben de hersenen geen tijd gehad om zich aan te passen aan de hypertone omgeving. Er bestaat daarom het risico op krimp van de hersenen en uiteindelijk cerebrale bloedingen. Hoewel het niet duidelijk is wanneer deze aanpassing voltooid is, wordt geschat dat het tenminste 48 uur duurt voordat de hersenencellen voldoende osmolen hebben geïncorporeerd om tot een nieuwe balans te komen. De meeste patiënten met hypernatriëmie presenteren zich op de spoedeisende hulp en het tijdsverloop is vaak onduidelijk. Tenzij de patiënt ernstige symptomen heeft en een verhaal dat compatibel is met acuut ontstane hypertoniciteit, lijkt het raadzaam de hypernatriëmie als chronisch te beschouwen. Bij acute, symptomatische, hypernatriëmie moet de serum osmolaliteit snel omlaag gebracht worden om cerebrale complicaties te voorkomen. Echter bij chronische hypernatriëmie kan te snelle verlaging van de osmolaliteit leiden tot hersenoedeem.

Vraag 2: is er sprake van (ernstige) hypovolemie?
Vaak gaat het watertekort samen met het verlies van natrium- en kaliumzouten, met ware volumedepletie tot gevolg. De serum osmolaliteit geeft alleen een schatting van de hoeveelheid water die is verloren in relatie tot de hoeveelheid elektrolyten in het lichaam, maar zal geen indicatie geven van de hoeveelheid ‘isotone vloeistoffen’ die is verloren.

Vraag 3: wat is de oorzaak van de hypertoniciteit?
Een belangrijk onderscheid zou moeten zijn of er sprake is van een natriumtoename (vrijwel alleen bij patiënten die opgenomen zijn) of dat er sprake is van netto waterverlies (bijna altijd). Indien er sprake is van een toename van de hoeveelheid natrium in het lichaam en de patiënt overvuld is, zou behandeling met grote hoeveelheden hypotone vloeistof leiden tot longoedeem. In zulke patiënten moet natriurese worden geïnduceerd met behulp van lisdiuretica (met wat vocht, bijv. glucose infuus).
Bij patiënten met een hypernatriëmie als gevolg van waterverlies moet de urineproductie worden gemeten om te bepalen of er sprake is van (persisterende) polyurie. Omdat de fysiologisch verwachte urineproductie laag is, wordt in deze patiënten polyurie gedefinieerd als een urineproductie meer dan 30 ml per uur (arbitraire grens in de literatuur). Het is belangrijk om de aanwezigheid van andere osmolen dan natrium te onderzoeken. Dit geldt in het bijzonder voor glucose.

2. Corrigeren zo nodig de volumedepletie
Als een patiënt zich presenteert met hypovolemische shock, bestaat de eerste stap uit behandeling met isotone vloeistoffen, zoals natrium 0,9 %, om het extracellulaire volume te herstellen. Het doel van deze behandeling is de weefselperfusie te herstellen. Omdat deze ‘isotone’ vloeistof relatief hypotoon is ten opzichte van de patiënt, zal deze, afhankelijk van het volume en de samenstelling van de urine, leiden tot een lichte verlaging van de serum osmolaliteit. Zodra de circulatie is hersteld, kunnen hypotonere vloeistoffen worden toegediend.

3. Bepaal de gewenste verlaging van de natriumconcentratie
Bij symptomatische patiënten is het eerste doel een watershift naar de hersenen te bewerkstelligen, door middel van verlaging van de serum osmolaliteit. De serum natriumconcentratie moet dan met 1-2 mmol/l per uur worden verlaagd tot de symptomen verdwijnen.
Hoewel er geen gecontroleerde studies zijn, lijkt bij asymptomatische patiënten de maximale correctiesnelheid rond de 8 mmol/l/dag te liggen, vergelijkbaar met hyponatriëmie.

4. Start behandeling om die verlaging te bereiken
Om te schatten hoeveel water is verloren kan het watertekort worden berekend:

Watertekort = 0,6 x lean body weight x ((serum[Na+]/140)-1)


Met deze formule wordt een schatting gemaakt van de hoeveelheid water die nodig is om de serum natriumconcentratie terug te brengen tot 140 mmol/l. Hierna moet een periode worden bepaald waarin deze hoeveelheid water worden toegediend.
Het effect dat een liter van een bepaald infusaat zal hebben op de serum natriumconcentratie kan worden berekend met behulp van de onderstaande formule van Adrogué [Adrogué, 2000]. Omdat zowel de natrium- als kaliumhoeveelheden in het infuus invloed hebben op de serumtoniciteit, moeten beiden worden meegenomen in de berekening:

Verandering in serum Na+ = infuus Na+ + infuus K+ - serum Na+
                                                   totaal lichaamswater + 1


Bij beide benaderingen moet een schatting gemaakt worden van de totale hoeveelheid lichaamswater. In de regel wordt de hoeveelheid lichaamswater geschat als 60% van het lean body weight. Dit lijkt echter geen waarschijnlijke aanname bij patiënten met ernstige waterdepletie. Bij gedehydreerde en/of oudere patiënten kan het percentage water aanzienlijk lager zijn, tot wel 40% van de lean body weight. Bij het gebruik van de bovenstaande formules bestaat dan ook het gevaar het watertekort te overschatten, met het risico van overcorrectie. Bovendien zijn beide benaderingen gebaseerd op waterverlies en corrigeren ze niet voor water dat is verloren samen met elektrolyten. Ook wordt bij deze schattingen niet gecorrigeerd voor doorgaand (renaal) waterverlies. Met de hulp van de toniciteitsbalans kunnen zowel de input als de output van natrium, kalium en water worden meegenomen. Ook deze benadering geeft echter geen voorspelling van het beloop van de urinehoeveelheid en samenstelling.

5. Stop doorgaand renaal waterverlies
De fysiologische reactie op hypertoniciteit is het verhogen van de afgifte van vasopressine door de hypofyse, waardoor de urine osmolaliteit toe zal nemen en het urinevolume af zal nemen. Bij patiënten met polyurie (diurese > 30-40 ml/uur, arbitrair) moet worden bepaald of er sprake is van een waterdiurese (urine osmolaliteit < serum osmolaliteit) of een osmotische diurese (urine osmolaliteit > serum osmolaliteit). Bij patiënten met een waterdiurese kan vasopressine worden gegeven in de vorm van dDAVP (2 µg), om een mogelijke vasopressinedeficiëntie te corrigeren. Indien dDAVP de urineproductie niet vermindert kan er sprake zijn van nefrogene diabetes insipidus. Bij patiënten met een osmotische diurese moeten de verantwoordelijke osmolen worden opgespoord. Dit zijn vaak glucose of ureum.

6. Controleer de voortgang frequent
Het berekenen van de correctiesnelheid, hoe zorgvuldig ook uitgevoerd, geeft slechts een beginpunt van de behandeling en blijkt vaak onjuist. Veel van de bovengenoemde valkuilen in de berekening beperken het vermogen van, zelfs de beste, formules om de reactie op een behandeling te voorspellen. Dit is in het bijzonder het geval op de intensive care, waar het verschil tussen voorspelde en gemeten natriumconcentraties in sommige patiënten 15 mmol/l bedroeg [Lindner, 2008]. Dit betekent dat de effectiviteit van de ingestelde behandeling altijd nauwlettend moet worden vervolgd (met herhalingsmetingen elke 2 tot 4 uur) en dat de behandeling moet worden aangepast aan de gemeten serum natriumconcentraties.

Zie ook Evidence rapport hypernatriëmie behandeling en correctiesnelheid


Behandeling in specifieke situaties

Hypernatriëmie bij diabetes mellitus
Bij patiënten met diabetes mellitus leidt hyperglycemie tot een verplaatsing van water van het intracellulaire naar het extracellulaire compartiment. Deze verdunning heeft aanvankelijk een verlaging van de serum natriumconcentratie tot gevolg. Omdat de hyperglycemie zal leiden tot een osmotische diurese wordt water verloren in de urine en zal de serum concentratie vervolgens stijgen. Bij deze patiënten zijn zowel glucose als natrium effectieve osmolen. Zodra de hyperglycemie wordt gecorrigeerd, zal de serum natriumconcentratie stijgen, omdat water teruggaat naar het intracellulaire compartiment. In dit geval moet met regelmatige intervallen de effectieve osmolaliteit worden berekend om te voorkomen dat er een te grote daling optreedt van de effectieve osmolaliteit, met hersenoedeem tot gevolg. Dit risico lijkt met name kinderen te betreffen, waarbij de hersenen relatief groot zijn ten opzichte van de schedel [Hoorn, 2007].
Hypernatriëmie op de intensive care
Bij patiënten op de intensive care kan waterverlies op tal van manieren optreden en is de meest voor de hand liggende behandeling het toedienen van water [Sterns, 1999]. Echter, omdat bij veel patiënten sprake is van hypervolemische hypernatriëmie, moet bij deze patiënten het overtollige natrium worden verwijderd met behulp van (lis)diuretica. Bij patiënten met acute nierinsufficiëntie en hypernatriëmie kan continue nierfunctie vervangende therapie, zoals continue venoveneuze hemofiltratie, worden gebruikt om de hypertoniciteit te corrigeren [Ostermann, 2010].

Alarmering in het ziekenhuis

Bij een eerste waarneming van natrium > 150 mmol/l dient het laboratorium dit mondeling (telefonisch) aan de behandelend arts te melden.